高血压合并肾脏病

1.高血压合并慢性肾病（CKD）血压应控制在什么范围？

　　总体控压目标为＜130/80mmHg。特殊人群，包括超高龄老年人、透析人群、肾移植术后患者、衰弱人群等遵医嘱个体化。

2.保护肾脏功能并控制血压的药物有哪些？

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，*普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，*沙坦）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，既能控制血压，还可降低尿蛋白，延缓肾衰竭进展。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i，*列净）可延缓肾病进展和减少心血管死亡、心衰等不良事件，同时具有一定的降压效果，目前已被列为高血压合并糖尿病肾病的一线用药。

3.透析患者降压药物选择？

　　血液透析：联合治疗首选ARB联合钙通道阻滞剂（CCB，*地平）或β受体阻滞剂（*洛尔）等，合并心力衰竭可用ARNI。24小时尿量在100ml以上即肾仍有滤过、重吸收、内分泌功能者可使用呋塞米、托拉塞米等袢利尿剂。

　　腹膜透析：一线降压药物均可应用。联合治疗考虑ACEI或ARB联合CCB、利尿剂或β受体阻滞剂等，合并心力衰竭者首选ARNI。

4.非透析患者降压药物选择？

　　CKD伴有高血压、蛋白尿+/–推荐起始使用ACEI，如不耐受，出现干咳、血管神经性水肿等可选择ARB。合并心衰首选ARNI。联合用药选择ACEI或ARB联合CCB较好，避免ACEI、ARB和直接肾素抑制剂三者之间联用。合并高血钾或严重肾功能减退者应根据医生建议决定是否可以应用ACEI、ARB或ARNI。

5.高血压合并CKD非药物干预措施有哪些？

　　1).限钠：<2g/日（食盐摄入<5g/日）。

　　2).调钾：定期监测保证血钾在3.5-5.0mmol/L。

　　3).体重管理：推荐达到理想体重指数（20-24 kg/m2）。

　　4).合理运动：非透析者每周可进行150分钟中等强度体力活动，或达到与其心血管系统和身体耐受性相适应水平的活动。

　　5).戒烟限酒，避免被动吸烟。

　　6).减轻压力、调整心态，必要时接受心理干预和药物治疗。

6.CKD常用治疗药物对血压的影响有哪些？

　　1).升高血压的常见药物：（1）激素类，如类固醇激素、重组人促红细胞生成素等，与剂量相关。（2）免疫抑制剂：钙调神经磷酸酶抑制剂，环孢素、他克莫司等。（3）非甾体类抗炎药，吲哚美辛、布洛芬等。

　　2).对血压影响不明显的常用药物：（1）复方中成药：肾衰宁、尿毒清、开同等，单独应用对血压影响不明显，与ARB合用可更好地控制血压。

　　3).降低血压的常用药物：（1）SGLT2i：达格列净、卡格列净等。（2）复方中成药制剂：百令胶囊可轻微降压。

问答

1.透析一定会降低降压药物的药效，对吗？

不对。

　　1)、腹透基本不影响降压药效；2)、受药物特性的影响，血透会影响部分药物清除：（1）CCB通常不能被透析清除,为血透患者常用有效降压药物;（2）脂溶性β受体阻滞剂清除率较低，如普茶洛尔、比索洛尔；水溶性β受体阻滞剂清除率较高，如阿替洛尔、美托洛尔；（3）除福辛普利外，其他ACEI类药物均可被透析清除；（4）大多数ARB不能被血透清除。

2.高血压是否会导致肾病进展，肾病是否会导致高血压恶化？

是的。

　　长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变,造成动脉管腔狭窄,导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化，也就是高血压肾病，严重者可发展为终末期肾病。肾功能减退导致水盐调节能力下降，容量负荷增加，同时大动脉弹力减弱，容易引起血压升高。两者互为因果，互相促进发展。

3.肾移植后血压仍高，需不需要调整降压药？

需要。

　　推荐肾移植合并高血压患者使用二氢吡啶类CCB或ARB作为一线降压药。研究显示，ACEI/ARB+CCB联合治疗不仅能强效降压，还能改善移植物长期存活率。其他一线降压药物根据病情也可选用。移植术后常用的免疫抑制剂会导致血压升高，建议由医生评估调整治疗方案。

4.血钾偏高还能用ACEI类或ARB类降压吗？

需评估。

　　建议血钾控制在3.5-5.0 mmol/L，血钾高者慎用ARNI及RAASi（即ACEI，ARB，及螺内酯、依普利酮、非奈利酮等醛固酮受体拮抗剂），监测血钾于正常水平。血钾＜5.0mmol/L：优化RAASi单药治疗以达到最大耐受剂量；血钾5.0-5.5mmol/L：维持RAASi治疗，推荐服用降钾药物，或酌情使用利尿剂，严密监测以免低血容量及肾小球滤过率(eGFR)下降。每周复查血钾1次，至血钾稳定在正常范围，之后可每月1次；血钾超过 5.5mmol/L：酌情停用RAASi，使用降钾药物将血钾控制在＜5.0mmol/L后再启动 RAASi 治疗。

5.医生说用普利或沙坦类降压药对肾也好，用药后肌酐有点上涨，还能用吗？

需评估。

　　肾功能明显下降的CKD患者在接受RAASi治疗后会出现一过性血钾升高、肌酐轻度增加，一般2～4周内可自行恢复。使用RAASi时应从低剂量开始，监测肾功能、血钾和血压，逐渐滴定至最大安全耐受剂量。RAASi治疗后若血钾＞5.5mmol/L、血肌酐升高＞30%或eGFR下降＞25%，并排除容量不足、急性心衰、合并用药干扰等可能的原因，应考虑减量或停用RAASi。此类患者建议完善肾动脉影像检查，明确是否合并肾动脉狭窄。

6.血肌酐正常就没有高血压肾病吗？需定期进行哪些检查来监测肾病和高血压

不对。

　　在肌酐升高之前，长期血压升高肾脏早已出现肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化等病理改变，eGFR更能反应肾功能。建议早期筛查尿常规、尿微量白蛋白或尿白蛋白肌酐比(ACR)、肾功能，后期定期监测尿蛋白,基于血肌酐计算的eGFR等，定期肾脏彩超等影像学检查，必要时可行核素肾图评估肾小球滤过率。

7.高血压肾病多年，血压白天正常、夜间升高，用治疗吗？

需要治疗。

　　血压昼夜节律改变会促进靶器官损害，导致心脑血管事件发生，建议行动态血压监测及时发现并适时干预。筛查阻塞性睡眠呼吸暂停等改变血压昼夜节律病因并及时治疗，帮助患者恢复正常的血压昼夜节律。除改善生活方式外，首选长效降压药，若夜间血压控制仍不理想，可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用，能显著降低夜间血压水平，使部分患者恢复杓型血压节律。

　　编写：张烁（哈尔滨医科大学附属第二医院）；审阅：姜一农（大连医科大学附属第一医院）；光明网记者沈甜整理

 

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